La médecine ambulatoire, une stratégie d’innovation en santé publique

L’arrivée dans le secteur de la santé d’innovations techniques à destination des professionnels de santé et des patients a permis d’enclencher le virage de la médecine ambulatoire qui consiste à délivrer des soins à domicile ou dans des lieux de proximité du malade.

Une offre de soins élargie grâce aux innovations techniques

Ce virage recouvre le développement de deux pratiques : des soins qui nécessitaient auparavant une nuitée sont désormais effectués à l’hôpital sur la journée, et, des soins qui nécessitaient auparavant une hospitalisation sont désormais effectués directement au domicile du patient. Depuis le début des années 2000, l’ambulatoire est mis en avant comme une des solutions pour soulager l’hôpital, tout en garantissant une meilleure qualité de soins et de confort pour les patients.

Un confort amélioré pour le patient et les équipes médicales

Avec l’ambulatoire, les temps de latence à l’hôpital sont réduits, le parcours des patients est simplifié et ils sont accueillis dans des locaux plus adaptés à leurs besoins de soins. L’accompagnement des patients dans leur retour à domicile fait partie intégrante de la prise en charge. L’environnement familier favorise une meilleure récupération des patients. Les soins à domicile réduisent le risque de complications et d’infections nosocomiales, prévenant ainsi de nouvelles hospitalisations. Enfin, les interventions ayant lieu dans la journée, les équipes médicales sont moins sollicitées à des horaires décalés, ce qui leur garantit de meilleures conditions de travail.

Souhaitable, l’accélération du virage ambulatoire dépend de plusieurs acteurs

La stratégie nationale de santé 2018-2022 vise à porter à 70 % le taux de chirurgie ambulatoire et à 55 % la part de séjours de médecine en ambulatoire. Pour ce faire, les pouvoirs publics peuvent s’appuyer sur les différents acteurs du paysage ambulatoire, chacun spécialisé dans un type de patients et de pathologies, allant du plus lourd au plus léger, du plus complémentaire à l’hôpital au plus substituable :

• les hôpitaux eux-mêmes ont un rôle à jouer, en réorientant davantage de patients vers des soins de ville et à domicile. En réaménageant leurs locaux et en adaptant leur organisation aux procédures ambulatoires, les établissements hospitaliers peuvent libérer les patients jusqu’ici retenus à l’hôpital.
• Les établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) font eux aussi l’objet d’orientations stratégiques visant à accompagner leur montée en puissance pour décharger les établissements conventionnels. L’HAD est un mode de prise en charge destiné aux malades de tous âges qui, en l’absence de ces structures, relèveraient d’une hospitalisation complète. Il s’agit de patients présentant des pathologies graves, aiguës ou chroniques et nécessitant par exemple des soins techniques en cancérologie, des pansements complexes ou des traitements intraveineux ainsi que des soins palliatifs. Dans les faits, plus de la moitié des 122 000 patients admis en HAD sur un an sont âgés de 65 ans ou plus. Les services de HAD mobilisent du personnel pluridisciplinaire, salarié ou libéral, et des prestataires : un médecin coordonnateur pilote les soins délivrés par les infirmières, rééducateurs, psychologues ou diététiciens mais aussi les assistantes sociales ou encore les prestataires pour l’équipement du domicile. En 2019, les séjours en HAD représentaient 6,3 % des journées d’hospitalisation complète. C’est dans ce cadre que les prestataires de santé à domicile (PSAD), dans leur grande majorité, et sur appel d’offres, fournissent la plupart des dispositifs médicaux et effectuent leurs prestations avec équipes en statut libéral ;
• Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) comportent une moindre charge en soins et s’adressent aux patients ne nécessitant pas une hospitalisation et, dans l’immense majorité des cas, aux personnes de plus de 60 ans malades ou en situation de dépendance. Les personnels des SSIAD sont salariés et comportent des infirmiers coordonnateurs, des aides-soignants, des aides Les infirmiers libéraux diplômés d’État peuvent eux aussi intervenir directement au domicile des patients. Ils réalisent des soins courants, comme les injections, les pansements, les prélèvements sanguins ou les perfusions, les soins d’hygiène et de gestion des traitements et des soins spécifiques, notamment en prenant en charge des patients diabétiques ;médico-psychologiques, etc.
• Les infirmiers libéraux diplômés d’État peuvent eux aussi intervenir directement au domicile des patients. Ils réalisent des soins courants, comme les injections, les pansements, les prélèvements sanguins ou les perfusions, les soins d’hygiène et de gestion des traitements et des soins spécifiques, notamment en prenant en charge des patients diabétiques ;
• Les prestataires de santé à domicile (PSAD) interviennent au domicile de personnes présentant des pathologies requérant des aides techniques ou des consommables, tels que des traitements de ventilation respiratoire, d’oxygénothérapie, de perfusion, de supports de prévention d’escarres et des lits médicaux. Ils peuvent également être installés en ville, où les patients ont la possibilité de s’approvisionner directement en dispositifs médicaux ou en consommables. Peu connus, les PSAD, entreprises ou associations, prennent chaque année en charge 2 millions de patients.

Les chirurgies sont désormais moins invasives, les examens plus rapides et les soignants bénéficient de meilleurs outils de travail. Du côté des patients, les appareils sont désormais plus petits, plus fiables et installables à domicile par des techniciens spécialisés. De plus, la mise à disposition de techniques d’autosurveillance ou d’auto-administration de traitements a considérablement réduit le temps passé à l’hôpital. En 2016, le taux de médecine ambulatoire était de 40 % sur le périmètre des interventions éligibles à une prise en charge sans nuitée, incluant notamment les séances de dialyse, de radiothérapie, de chimiothérapie, taux encore faible et qui mériterait d’être augmenté.

Par Alice Bouleau, chargée d’études économiques chez Asterès et Nicolas Bouzou, économiste, directeur-fondateur d’Asterès. Les auteurs publient une étude intitulée Prestataires de santé à domicile (PSAD) : les entreprises au service du virage ambulatoire, pour la Fondation pour l’innovation politique, en libre accès sur www.fondapol.org.